Justiça determinou a cobertura da cirurgia de R$ 52,5 mil; operadora alegou doença preexistente, mas não comprovou má-fé do beneficiário.

Um plano de saúde foi condenado a pagar R$ 10 mil por danos morais a um paciente com obesidade grau III após negar a cobertura de uma cirurgia bariátrica no Rio Grande do Norte. A sentença da 1ª Vara da Comarca de Ceará-Mirim também confirmou a determinação para que a operadora custeasse o procedimento, realizado por R$ 52,5 mil. O nome do plano não foi divulgado.

O paciente tinha indicação médica para a cirurgia após acompanhamento multidisciplinar e exames pré-operatórios. Segundo a ação, ele também apresentava esteatose hepática, resistência à insulina e remodelamento ventricular cardíaco.

A operadora recusou o pedido sob a alegação de doença preexistente e aplicação de Cobertura Parcial Temporária. Ao analisar o caso, o juiz José Herval Sampaio Júnior apontou que o plano não havia exigido exame médico antes da contratação nem apresentado prova de que o paciente agiu de má-fé.

O magistrado aplicou a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo a qual a alegação de doença preexistente não justifica a recusa de cobertura quando não houve exigência de exames prévios ou demonstração de má-fé do beneficiário. A sentença também considerou que a cirurgia tinha finalidade de tratamento diante do quadro clínico apresentado.